对州十二届人大一次会议第81号建议的答复

楚人社复〔2017〕65号

刘汝艳代表：

你提出的关于出台政策鼓励县级积极主动控制医保费用县级总盘子支出的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

一、为进一步加强城镇职工和城镇居民基本医疗保险州级统筹管理工作，强化州、县市基金管理责任，确保基金安全平稳运行，科学评价各责任单位的工作实绩，我州建立了城镇基本医疗保险基金管理责任分担机制，并以州人民政府通知下发执行。一是每一个统筹年度，州人社局会同州财政局在坚持城镇基本医疗保险“州级统筹、分级管理”的原则下，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上年基金收入为基数，以楚雄州在岗职工平均工资增长系数计算下达当年城镇职工基本医疗保险基金收入计划；以当年6月30日城镇居民的参保人数、个人缴费标准以及财政补助标准同步确定当年城镇居民基本医疗保险基金收入计划。当年未能完成基金收入计划的，由同级人民政府预算全额补足统筹基金收入差额，超额完成当年收入计划的，增收的统筹基金调增当年的统筹基金支出计划。二是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以当年州县市收入计划为基础，扣除个人账户基金和计提的调剂金后，下达当年城镇基本医疗保险统筹基金支出计划。年度决算后，由州人社局与州财政局共同对州、县市上年度城镇基本医疗基金收入计划和支出计划的执行情况进行清算，经清算当年统筹基金支出计划出现结余的，可结转下年使用；出现超支的，由州、县两级按比例进行分担。县市级应分担的部分，由县市财政预算解决；州本级应分担的部分，由州级财政预算解决。

二、为促进各县市统筹区域内医疗保险协议定点医疗机构不断提升医疗服务能力、降低转诊转院率，在每年下发的医疗保险协议定点医疗机构的“服务协议范本”中明确要求，各县市要根据各协议定点医疗机构收治住院能力和转诊转院情况，配合分级诊疗，确定其全年转往参保地外医疗机构住院的参保患者人次与全年医保患者住院总人次的控制比率，原则上不超过10%，并应在上年度基础上压缩下降。同时，将转诊转院率与基金浮动总量挂钩，全年定点医疗机构参保患者转院率（城镇职工、城镇居民分别统计）控制在协规定标准以内的，核定给医院的年度统筹基金浮动控制总额可计入固定控制总额进行年度清算；转院率超过协议规定标准的，超过部分按转出人次的统筹基金平均支出额乘以超出人次，从核定给医院的年度统筹基金浮动控制总额中扣减，浮动控制总额有剩余的部分可计入固定控制总额进行年度清算，浮动控制总额扣完仍不够的扣减的部分，则扣减核定的固定控制总额后进行年度清算。

三、新农合与城镇居民医保两项制度整合后，我局及时会同州财政局根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅关于实行城乡居民基本医疗险州市级统筹的通知》（云人社发〔2016〕344号）和《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（州人民政府公告第52号）的有关规定，结合实际，制定了《楚雄州城乡居民医疗保险基金州级统筹管理办法》（楚人社发〔2017〕9号），坚持“政府主导、政策统一、分级管理、基金共济、统一考核、分级负责”的原则建立城乡居民医保基金管理责任分担机制。并按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以基金收支预算管理为基础，由州人社局、财政局核定下达年度城乡居民医保基金收入计划和支出计划，并按自然年度进行清算。经清算当年未完成基金收入计划的，由同级人民政府预算全额补足收入差额；超额完成当年收入计划的，增收的基金全额调增当年基金支出计划。经清算统筹基金支出计划出现结余的，可结转下年使用；当年支出超计划的，由州、县两级按比例进行分担。

感谢你对我州人力资源和社会保障工作的关心和支持，谢谢！

楚雄州人力资源和社会保障局

2017年7月31日