对州十二届人大一次会议第80号建议的答复

楚人社复〔2017〕64号

刘汝艳代表：

你提出的关于城乡居民医保报销政策继续实施原新农合参保报销相关政策规定的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

一、关于城乡居医疗待遇保障的基金支付比例问题。按照党中央、国务院和省委省政府的决策部署以及州委、州人民政府安排，坚持保障适度、收支平衡，综合考虑我州经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，在确保整合后居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，合理确定门诊和住院起付标准、最高支付限额和支付比例，制定出台了《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》，顺利实现城镇居民医保和新农合两项制度和机构整合，建立全州统一的城乡居民医保制度，“十统一”政策顺利落地实施。全州近250万城乡居民看病就医不再区分“城里人和乡下人”，只要按时足额缴纳了城乡居民医疗保险费即可公平享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗费用）、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇四类医疗待遇。

二、在各类医疗待遇标准确定上，既兼顾了原新农合标准，也综合平衡考虑了城镇居民和职工医保的标准，在提取新农合和城镇居民医保近三年（2014、2015、2016年）基金运行数据进行测算的基础上，遵循保障适度、兼顾公平的原则，参考出台了整合政策的昆明市、玉溪市及省人社厅与省卫计委两部门下发的指导标准，围绕深化医药卫生体制改革确定的“政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右”的要求，立足我州社会经济发展水平、筹资水平、基金承受能力，均衡兼顾城镇职工基本医疗保险筹资和待遇保障水平，配合分级诊疗的实施，确定了我州城乡居民基本医疗保险各类医疗待遇保障标准。关于住院医疗费用基金支付比例，在省指导意见参考范围内，结合分级诊疗原则，一、二级医疗机构住院起付标准和基金支付比例取省参考范围中间值，州内三级医院住院起付标准取中间值、基金支付比例取上线，转往省级及省外医疗机构住院起付标准取省标准、基金支付比例取上线。

三、2017年1月1日启动实施后，为力求整合前后政策制度平稳过渡与紧密衔接，确保新制度的顺利实施，根据基金运行实际，我们对部分待遇标准进行了调整。一是对建档立卡贫困户家庭成员，在统筹区域内医院就诊“零起付”（取消住院起付金），基金支付不封顶，支付比例提高5%；按规定办理就诊和转诊转院手续的基金支付比例不低于65%；糖尿病和高血压患者门诊费用年度支付限额分别提高至1800元、1440元、基金支付比例提高至60%；确保住院医疗费用在政策范围内的报销比例不低于70%。二是对列为楚雄州城乡居民基本医疗保险的20种重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶，政策范围内的住院费用对个人承担部分给予30%的补助报销。三是参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的12类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按70%的比例进行报销，其中，重性精神病和慢性肾功能衰竭不设起付线，政策范围内费用按90%报销。四是将城乡居民基本医疗保险参保人员在住院期间使用的医用耗材纳入支付范围，国产材料直接按相应医院比例报销，进口材料200元以上先自付50%以后再按相应级别医院比例报销。五是将特殊抢救病人因病情需要使用不在目录范围内的“血液制品”等抢救用药纳入基金支付范围。六是对中草药和中医适宜技术基金支付给予适当倾斜，住院基金支付比例提高5%，门诊基金支付比例提高10%，将州中彝医医疗集团院内制剂按照省相关程序办理并纳入统筹区域内居民医保支付范围。七是经民政等部门核定建档立卡的困境儿童因病住院基金支付比例提高5%。八是重性精神病及肇事肇祸精神病人稳定期家庭门诊治疗费用全年在2000元以内包干使用，患者个人不再承担10%的自付部分。通过上述政策的调整完善，应该说城乡居民医疗保险待遇保障水平整体上已高于原来的水平。

四、关于药品目录使用问题，我州是严格按照省人社厅、卫计委下发的《关于统一云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的通知》（云人社发〔2016〕372号）中关于“统一城乡居民医疗保险用药目录范围”执行。作为全省统一的城乡居民医保用药目录，坚持“就宽不就窄，遵循临床必须、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受”的原则以及实行分级诊疗的基本要求，在《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》、《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（2008修订版）》、《国家基本药物和云南省基药补充药品目录（2012版）》、《云南省人力资源和社会保障厅关于将部分省内名优药品及民族药纳入2010版基本医疗工伤生育保险药品目录的通知》（云人社发〔2016〕343号）和各州市上报新农合基层增补用药的基础上，对药品的名称及剂型进行归并，兼顾各州市用药需求，全省统一执行。同时，对基本抢救药品中所列26种药品用于对参保居民急救时，无论是否列入基本用药范围均可纳入医保基金支付且药品剂型不限。“基本医疗保险”就是在“三个目录”下的基本医疗保障。在实践中，只有遵循了“目录”，“基本医疗”才能做到有章可循，才有衡量的标准。

五、关于医用耗材纳入医保支付范围问题，在城乡居民医保实施后，我们已经根据实际运行情况，按照原新农合的政策执行。

六、关于未按规定办理转诊转院手续报销比例降低问题，主要是考虑在制定各级医疗机构基金支付基础比例时，已经实行了差异化政策，州内二级医院的住院报销比与州内三级医院相比的差异为15%，与省外三级医院相比差异25%。对未按转诊转院手续的再降低5%，目的是对不按规矩办事的参保人员的一种“经济”惩戒，差距太大既有失社会保险的公平可及，也有失社会保险的保障作用。

目前，我州已基本完成了理顺管理体制、统一待遇政策，但仍存在一些亟待解决的问题。在下步工作中，我们将重点围绕“整合信息系统和提升服务效能”，积极主动与相关部门搞好协调配合，在现有经办管理资源的基础上，按照“数据向上集中、服务向下延伸”的要求，实现所有城乡居民持卡就医结算，进一步优化和规范转诊转院，为全体城乡居民提供更加优质的服务，确保各项政策落实到位，加强城乡居民基本医疗保险制度运行监测和分析评价，根据基金运行情况，适时调整相关政策，在基金承受能力范围内，逐步提高城乡居民保障待遇水平，切实减轻参保患者家庭经济负担，造福全州各族人民群众。

感谢你对我州人力资源和社会保障工作的关心和支持，谢谢！

楚雄州人力资源和社会保障局

2017年7月31日