对州十二届人大一次会议第8号建议的答复

楚人社复〔2017〕61号

朱光萍、翁艳仙代表：

你们提出的关于调整完善职工、居民医疗保险相关政策，更好地引导患者分级诊疗的建议，已交我们研究办理，现答复如下：

分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。分级诊疗制度的建立旨在扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡问题，围绕城乡协同医疗卫生服务网络建设，依托广大医院和基层医疗卫生机构，探索合理配置资源、有效盘活存量、提高资源配置使用效率的医疗卫生服务体制架构，实现党和政府为保障人民群众健康所作出的承诺。推进分级诊疗制度建设的总体原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。2015年我州制定下发《楚雄州人民政府办公室关于印发分级诊疗工作实施方案（试行）的通知》（楚政办通〔2015〕38号）等相关文件，明确了分级诊疗制度建设目标，即：从2016年到2017年，主要是规范就医秩序。具体目标包括：分级诊疗政策体系逐步完善，医疗机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，基层医疗卫生人才队伍建设加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。到2020年，核心目标是基本建立分级诊疗制度。具体目标包括：分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本建立，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成。2015年10月开始在牟定、大姚、永仁、禄丰四县开展分级诊疗试点工作。2016年11月起，在试点工作的基础上，在全州全面推进分级诊疗工作。至2016年底，县乡村一体化管理的县市覆盖率达到100%，全州18所公立医院、95所乡镇卫生院实现了县乡医疗服务一体化管理，县域内就诊率达85%，有效提升了乡村两级医疗卫生服务能力，初步形成了“促县帮乡、县乡互动、协调发展”的新格局。

为充分发挥医保在深化医改中的基础性作用，支持分级诊疗制度建设，我州不断完善城镇职工和城乡居民基本医疗保险相关措施，促进和引导参保患者分级诊疗、合理就医。

一是不断完善医疗保险差异化支付政策，合理拉开县级以下基层医疗机构和省、州市医疗机构的起付线和报销比例差距。城镇职工医保住院起付金一级医院300元、二级医院400元（昆明地区及省外医院1000元）、三级医院由原来的500元调整提高到1000元（昆明地区及省外医院1200元）。新实施的城乡居民医保住院起付金：州内一级医院200元、二级医院500元、三级医院800元，州外：一级医院200元、二级医院800元、三级医院1200元；基金支付比例：州内一级医院85%、二级医院75%、三级医院60%，州外：一级医院85%、二级医院60%、三级医院50%。

二是在不断总结城镇职工和城乡居民医保运行的基础上，制定出台《楚雄州医疗保险就医管理规定》（楚人社发〔2017〕3号），进一步规范城镇职工和城乡居民参保患者就医以及转诊转院管理。对符合分级诊疗规定并办理转诊转院手续的特慢病患者统筹区域内跨参保地报销比例降低5%，统筹区外报销比例降低10%；不符合分级诊疗规定或未按规定办理转诊转院手续的城镇职工医保、特殊疾病慢性病门诊患者，统筹区内报销比例降低10%，统筹区外报销比例降低20%；不符合分级诊疗规定或未按规定办理转诊转院手续的城乡居民医保住院患者统筹区内报销比例降低5%，统筹区外降低10%；不符合分级诊疗规定或未按规定办理转诊转院手续的城乡居民医保特殊疾病门诊患者统筹区内报销比例降低10%，统筹区外降低15%；符合转诊转院规定的，按照住院医院级别就搞计算起付金，由下级医院转上级医院的住院起付金就高补差计算起付金，由上级医院转下级医院的住院起付金按上级医院的起付标准执行，下级医院不再重复计算起付金。

三是以家庭医生签约服务为推手，进一步促进分级诊疗制度建设。人社部门积极参与合理确定家庭医生签约服务内容，并按每人每年12元从医保基金中支付签约服务费用。

四是为更好地促进分级诊疗制度有效推进实施，通过广泛调研，结合人大代表、政协委员意见建议，将于9月1日取消乡、村医疗机构门诊减免单次和单月限额管理措施，并与新的城乡居民医保信息系统上线时同步实施，引导参保城乡居民合理有序就医。

在今后的工作中，我们将在如何发挥医保引导作用推进分级诊疗，解决群众“看病难”“看病贵”问题上，进一步采取政策措施，加强相关指标考核评价，促进和引导参保患者合理就医。同时，加强“首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区”就医秩序的宣传教育，扩大社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的支持，合理引导群众树立科学的就医理念。

感谢你们对我州人力资源和社会保障工作的关心和支持，谢谢！

楚雄州人力资源和社会保障局

2017年7月31日