对州十二届人大一次会议第48号建议的答复

楚人社复〔2017〕59号

刘文燕代表：

你提出的“关于对大病医保实行提前预付款的建议”，已交我们研究办理，现答复如下：

一、我州自2008年起，由楚雄州人社局与人保健康保险公司合作经办楚雄州城镇职工大病补充保险，在合作协议中明确了建立大额医疗费用预支垫付机制，同时相应地制定了《楚雄州大病理赔预支办法》，针对参保人员因病产生的高额医疗费用而无力垫付的情况,“被保险人医疗费用超过基本医疗最高支付限额，且再无能力垫付的，可由被保险人提出预支申请并经医保中心审批同意后，向人保健康公司申请预支大病理赔款，预支金额最高为医疗费用催缴金额的60%，当年度保险期内累计不超过保险责任限额。自参保患者向医保中心提出申请之日起，对符合预支情况的在5个工作日内办结相关手续，人保健康公司将预支款划拨到医院帐户。”2009年启动的楚雄州城镇居民大病保险同时执行《楚雄州大病理赔预支办法》。在实施《楚雄州大病理赔预支办法》的几年期间，已有部分参保人员因无能力垫付医疗费用到医保中心按程序申请预支楚雄州大病保险理赔款，医保中心均按实际情况对所申请的款项进行了预支。

二、随着我州医疗保险州级统筹和医保信息系统建设的不断完善，2010年起在州内启动了“州内同城无异地”联网结算，2012年启动了全省“异地就医联网结算”工作，联网结算医疗费用的地域范围不断扩大。我州符合条件并办理相关备案登记手续的参保人员在省内医保信息系统联网结算的协议医疗机构均可持社会保障卡享受“即时结算”，不再需要参保人员全额垫付住院医疗费用后回本地报销，从制度上根本解决了我州参保人员在省内就医垫付医疗费用的问题，大大减轻了参保患者负担。另外，按照国家人社部的安排部署，目前省、州、县各级人社部门正在对推进医保全国联网和跨省异地就医直接结算开展“百日攻坚战”，年内全省各州市医保系统将接入国家异地就医结算系统，进一步实现备案参保人员跨省异地就医的住院医疗费用全部直接结算，更进一步方便参保人员和减轻垫付负担。

三、为切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，省卫计委、省民政厅、省人社厅已制定出台了《云南省农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费实施方案》，在全省县域内定点医疗机构实施农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”医疗服务模式，入院时患者不需要缴纳住院押金，出院时除结清个人应承担的医疗费用外，由定点医疗机构与城乡居民基本医保和民政医疗救助经办管理机构之间进行相关费用结算，切实解决农村贫困人员就医看病筹资难问题，保障贫困人口享有基本医疗卫生服务。

四、对于因特殊原因未能在就医医院实现异地就医直接联网结算、确实无力垫付高额医疗费用的参保人员，我局医保中心仍将继续按照《楚雄州大病理赔预支办法》来解决参保人员的实际困难。

感谢您对我州医疗保险工作的关心和支持。

楚雄州人力资源和社会保障局

2017年7月31日