楚人社复〔2018〕64号

韩世伟代表：

您提出的“关于修改完善《楚雄州医疗保险就医管理规定》第四章第二十八条的建议”，已交我们研究办理，现答复如下：

一、2017年1月我局依据《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《楚雄州城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》和《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》以及国家、省、州医疗保险相关政策制定的《楚雄州医疗保险就医管理规定》，主要是总结了职工医保和居民医保多年经办管理中的一些经验和教训，吸纳了原新农合的一些管理经验和好的做法，结合我州的实际情况对参保人员就医及费用结算报销环节涉及的办理事项和对医保经办机构的具体经办程序进行了明确规定，目的在于规范参保患者就医管理和医保经办服务，保证医疗保险工作有序开展。

其中第四章“非自然疾病住院管理”章节属于新规范的内容，是将原来通过与定点医院的协议约定的办理方法和程序正式以管理规定的形式固定明确下来。第二十八条所规定的办理程序，实际上也是多年医保经办管理实践经验的总结归纳，希望通过统一和完善手续，一方面考虑将“关口”前移，尽量减少接诊医院的费用风险，避免医院接诊治疗非自然疾病参保患者并结算费用后经医保审核不符合医保支付政策而被拒付费用的情况。另一方面则考虑通过多方核实非自然疾病参保患者出险情况，尽量避免医保基金支付风险，杜绝将不符合医保支付政策的费用纳入医保支付的情况。之所以要对非自然疾病进行核实审批，主要是要确定按照相关法规政策是与否纳入医保支付的问题，而不是医疗费用多与少的问题。

二、在今后的具体经办工作中，我局将进一步按照“放管服”的要求，积极创造条件，既执行好有关政策，又尽量简化手续，方便群众。一是进一步健全各县市意外伤害巡查调查队伍和巡查工作机制，采取更加及时有效的主动核查措施，让我们的巡查队伍“多跑路”，让参保人员“少跑路”。二是进一步加强系统内部上下之间和相关部门之间的协调配合，拓宽信息沟通渠道和方式，能够通过不同部门间相关信息共享、协作调查核实情况的，就让信息“多跑路”，让参保人员“少跑路”。

感谢您对我州医疗保险工作的关心和支持。

楚雄州人力资源和社会保障局

2018年6月27日

（联系人及电话：傅锐，0878-3369183）