【科普帖士】DRGs（Diagnosis Related Groups）中文翻译为（疾病）诊断相关分组，是以患者疾病诊断为基础的一种分类方案。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把患者分入若干个相应的诊断相关组。DRGs本质是一套管理工具，初用于医生比较、医疗资源分配布局，后来应用于医疗保险支付而被广泛知晓。DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，它通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制，从而减少患者个人费用负担。

楚雄州在原“一院一策”的基础上，于2017年12月启动全州统一的DRGs项目建设，计划建设一个全新的、适合全州的DRGs信息管理系统平台，以适应和促进全州DRGs付费工作的推进。为此，楚雄州人社局及医保局积极谋划，以只争朝夕的精神，确定了紧凑严谨、环环相扣的项目建设实施阶段，并举全局全系统之力克难推进，克期完成。

一、医院端电子病历采集阶段。出院患者电子病历数据，是DRGs项目的基础，是病例分组、指标测算、付费结算等业务的起点，若病历数据不足、病历质量不够， DRGs项目将无法开展。因此，医院端电子病历的采集，在整个项目链条中，起着举足轻重的作用，决定着DRGs项目的成败。通过对部分医疗机构的病案数据详细分析和权衡利弊后，楚雄州采取使用开发接口的方式采集实施医院的电子病历。在这一阶段，涉及到定点医院接口改造与数据上传事宜，是整个项目建设中最为困难，花费时间最长的阶段，为确保医院高效上传电子病历，楚雄州的主要做法是：一是随时保证接口调试与数据上传支持服务；二是定期督查医院接口改造与上传进度；三是每天通报各定点医院，接口改造进度和上传情况；四是重点约谈相关医院，督查工作进度存在的问题。定点医院接口改造完成后，通过4个月的电子病历采集，截止到8月份电子病历采集数量达到376262条，占楚雄全州16年至18年病历总数90 %以上，达到了分组基本条件。

二、病案质控阶段。来自病案首页诸如疾病诊断(重要伴随症并发症)、手术操作、年龄、性别、体重、离院方式、重症监护等等信息，对实现疾病诊断正确分组有着很大的影响，因此病案质量高低很大程度上影响病例入（分）组的准确率。楚雄州医保局和项目建设组为确保电子病案首页质量，对已上传的大量病案数据进行了相关梳理分析，也发现病案首页中一些重要信息存在着会直接影响病例入组的突出问题。这些问题主要集中在诊断编码的准确性，手术操作，主要诊断，新生儿体重，患者年龄，住院天数或时间，参保人基本信息等方面。楚雄州医保局和项目建设组及时将这些存在明显问题的病例信息发回给相关医院令其更正后重新上传，以保证病案首页的初步质量。

三、全州DRGs业务培训阶段。在全州23家公立医院电子病历上传接口已经大部分改造完成的情况下，为了更好地开展下一阶段工作，由楚雄州医保局牵头组织全州23家定点机构，于2018年8月3日召开了全州公立医院DRGs业务培训会议。会议邀请了北京大学第三医院胡牧老师带领的DRGs团队与沈阳医保局调研员马凝老师，为楚雄州定点医疗机构进行了DRGs相关业务整体培训。主要介绍了DRGs支付方式改革相关情况，重点对定点医疗机构编码人员进行病案编码规范填写的培训工作，指导医院下一阶段工作开展的主要内容与计划等，为医院DRGs相关业务工作的开展奠定了坚实的基础。

四、病案分组阶段。从2018年8月5日开始，楚雄州项目建设进入电子病历病案首页数据分组阶段。项目建设组将BJ-V1.0(通用版)分组器部署完毕后（该分组器共支持759个DRG分组），对之前已采集的楚雄州全州23家公立医院2016年1月至2018年8月的电子病历病案首页数据进行了分组。在分组过程中，对于因病案质量不够规范造成部分病例入组错误的情况，再次对病案首页数据进行检查分析，将存在的问题梳理分类，并按各医院进行整理后下发到每个医院，让医院对这些问题进行修改规范，有效提高了病案质量和入组率。最终基于已采集的全州23家公立医院2016年1月至2018年8月病案数据，共分为683个DRG组，入组率为99.20%，数据质量符合DRGs入组不低于95%的基本要求，并能够满足进一步的测算的要求。

五、权重测算阶段。权重测算楚雄州采用了“五分法”，即将病历的费用信息分为五类费用，分别是：诊疗费用、管理费用、医技费用、护理费用、药材费用（包含药品费用和耗材费用），这样可以根据医改及医保政策来调整体现对某一类费用的导向作用。在“五分法”的基础上，分别采用了六种不同测算条件进行测算，然后对每个DRG组的CV值（差异系数）进行分析，充分考虑某个DRG组内变异系数过大影响测算结果的准确性的因素。通过对六套权重对比，最终选择其中结果结合实际较为科学合理的一种，即：两端费用剔除5%（≤20人次病例不剔除），“五分法”中诊疗费用占比30%，剔除住院床日≥60天病例费用。剔除住院超60天病例1368条和两端费用过高和过低的5%的病例36507条后，参与权重计算的病例数为322038条。全州费用数据通过统计学检验，CV值小于1的病组占97.36%，符合正态分布。

其中，对于编码员编码不规范造成的一些高编高靠，或部分组内病例数过少、无法测算出正常的权重，导致权重倒置、单个DRG组内变异系数过大等问题，楚雄州通过借鉴沈阳市做法和听取专家意见，将一些权重不合理的DRG组进行调整后确定付费权重。

六、费率测算阶段。楚雄州的费率测算是通过确定年度医保基金支出控制总额后在年度基金总额预算下进行。同时，根据不同医疗机构的医院等级，服务质量和服务能力将23家公立医院进行分类，每类医院确定一个费率。费率测算分别采用了总额推算法和全口径报销比例平均法，并用两种不同方法测算出来的费率对2018年楚雄州1-8月份的计算数据进行模拟DRGs结算，再将模拟结算结果与1-8月份实际支付的结果进行对比。通过对两种方法的测算结果对比，发现由于居民和职工的全口径报销比例不同，在测算费率时使用全口径报销比例平均法会产生一些误差，而总额推算法能有效避免这种情况，因此楚雄州采用总额推算法，并根据实施医院等级、医院类别和服务能力，分为五个类别分别确定了费率。

七、公布相关指标和结算办法并实施阶段。2018年10月，对项目建设主要成果，即全州统一的DRGs付费相关指标及月结算办法进行了公布，对全州23家公立医院从10月份起的医疗费用即按照全州统一DRGs付费制度“一州一策”实施付费结算。

全州统一的“楚雄版”DRGs项目建设就是这样“炼成的”，如果您还没看懂，没关系，您只需要知道今后它能减轻您的医疗费用负担就够了！（楚雄州人社局 傅锐）