根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险医支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）及云南省有关精神，为更好的发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，提高基金使用效益，楚雄州结合本州实际，于2017年6月制定出台了《楚雄州基本医疗保险支付方式改革实施方案》，明确了全州以可持续、以收定支、收支平衡为原则，进一步健全完善以总额预算为基础，全面推行以按疾病诊断相关分组付费（DRGs）为主，多种付费方式相结合的复合型医保支付方式改革。重点突出住院费用全面推行按疾病诊断相关分组（DRGs）付费。积极探索日间手术以及单病种付费等结算办法。今年以来，楚雄州医保支付方式改革尤其是DRGs付费改革工作不断推陈出新，大力完善提高，医保部门、实施医疗机构和信息系统项目建设方积极配合，克难奋进，全州DRGs付费制度改革推进取得了阶段性重要成果，全州统一的DRGs相关指标和结算办法已公布实施，目前将对实施医院10月份的住院医疗费用按照全州统一的指标和支付标准进行结算支付，实现职工医保和城乡医保住院费用DRGs结算“同区域、同类别（医院）、同病种、同费用”，全新的DRGs付费改革“楚雄方案”已建立形成。两年以来的主要做法是：

一、总结禄丰经验，在全州强力推广“禄丰模式”

2017年我州城乡医保制度整合后，为使楚雄州“禄丰版”的按疾病诊断相关分组支付模式在全州得以推广，州委、州政府在认真总结禄丰经验的基础上，出台了一系列政策措施，在全州强力推进“禄丰模式”改革经验。一是成立了由政府常务副州长任组长，分管副州长任副组长，卫生、发改、人社、财政、监察、审计部门领导组成的推进按疾病诊断相关分组支付方式改革专项领导小组，切实保障改革工作顺利推进。制定出台了《楚雄州人民政府关于全面实施疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革工作的通知》（楚政通〔2017〕48号），从州级层面做好改革规划和设计，从制度上规范改革路径，确保改革稳妥有序推进。各县市政府按照州级工作要求，同时成立推进按疾病诊断相关分组支付方式改革专项领导小组和组织机构，研究部署实施工作各县市推进工作，层层压实责任。二是制定了改革推进步骤，明确了分四步走的阶段目标。第一阶段：2017年7月1日起全州10县市18所公立医院按照“一院一策”全面启动实施城乡居民基本医疗保险按疾病诊断相关分组支付方式改革，其中：禄丰县同步启动实施城镇职工基本医疗保险按疾病诊断相关分组支付方式改革；第二阶段：2017年8月31日起姚安县启动了实施城镇职工基本医疗保险按疾病诊断相关分组支付方式改革试点工作；第三阶段：2017年9月1日州级5家公立医院启动实施城乡居民基本医疗保险按疾病诊断相关分组支付方式改革；第四阶段：计划从2019年起，在全面总结全州基本医疗保险实施按疾病诊断相关分组支付方式改革经验的基础上，统一全州各类实施医院的疾病分组及支付标准，实现“同区域、同类别（医院）、同病种、同费用” 的DRGs支付模式。

全州10县市18家县级公立医院和5家州级城市公立医院按照“一院一策”全面启动实施城乡居民基本医疗保险DRGs支付方式改革以来，纳入DRGs付费的住院人次和住院费用占比逐渐提高，覆盖面不断扩大。10县市18家公立医院纳入DRGs付费的住院人次占比由2016年的59.25%扩大到2018年的85.08%；纳入DRGs付费的总费用占医院总收入的占比由2016年的43.69%提高到2018年的66.51%。但与此同时，一些问题和不足也逐渐显现。一是费用标准核定还不尽科学合理。由于按照一院一策确定各家医院付费标准，组费用测算存在差异，造成同级同类医院同组费用差距较大，无法做到“同病同价”。二是DRGs信息系统平台建设还不完善。三是病案首页信息填写不规范，存在入组错误情况，疾病诊断编码规范程度及整个病案质控管理有待提高。

二、谋划提升发展，实施全州DRGs统一方案项目建设

在确保上述工作实施不中断的同时，为进一步提升DRGs信息化管理水平，统一全州DRGs政策，完善信息系统对按疾病诊断相关分组、费用审核监控、结算支付、数据统计分析等支撑能力，我州及早谋划，于2017年12月启动了楚雄州DRGs信息系统建设项目，计划建设一个全新的、适合全州的DRGs信息管理系统平台，以适应和促进下步全州DRGs付费工作的推进。在州政府及时给予项目建设的支持投入下，州人社局及医保局积极研究开展工作，确定了紧凑严谨、环环相扣的项目建设实施阶段，并以只争朝夕的精神历时9个月，举全局全系统之力克难推进，克期完成了医院端电子病历采集、病案质控管理、全州DRGs业务培训、病案分组、权重测算、费率测算、公布相关指标和结算办法等阶段。2018年10月，全州统一的DRGs付费相关指标及月结算办法已公布，对全州23家公立医院从10月份起的医疗费用即按照全州统一DRGs付费制度“一州一策”实施付费结算。

三、稳妥推进，继续建立完善配套政策

为充分考虑各实施医院对于新方案的调整适应，确保工作稳妥推进，我州明确2018年10-12月试行三个月，在试行期间，如出现疾病分组、DRGs费用标准及相关配套政策等与医院实际情况差异过大的，再进行适时调整。

同时，除已明确的月结算办法外，DRGs付费的年度考核清算办法也正在制定。年度考核清算办法将以确保基金收支平衡为原则，建立奖惩激励机制，明确特殊病例费用处理规定等，围绕病案质量管理、医疗服务水平和效率、费用控制、诊疗行为等设定考核指标，重点考核诊断及编码正确率、入组率、CMI、住院次均费用增长率、重复住院率等，考核结果和费用拨付相挂钩，遏制DRGs支付方式可能带来的医疗机构推诿患者、分解住院、套高编码和服务不足等问题，确保我州DRGs支付制度健康持续运行。

两年来，我州医保支付方式改革尤其是DRGs支付制度改革建设工作，在州委州政府的高度重视和领导下，在各级相关部门的共同努力下，一年跃上了一个新台阶。在这个过程中，已逐步促进了医疗机构和医保经办机构管理理念的深刻转变，并且已在部分医疗机构取得了实效，确保了医、保、患三方利益。尽管DRGs支付制度改革还有很长的路要走，不能一蹴而就，但“莫疑春归无觅处，静待花开会有时”，我们深信“楚雄版”DRGs支付制度必将为医保支付方式改革和助力楚雄州医改工作带来重要而深远的撬动作用。（楚雄州人社局 傅锐）