楚人社复〔2017〕68号

蒋鑫代表：

你提出的关于楚雄州城乡居民基本医疗保险的几点建议，已交我们研究办理，现答复如下：

一、我州医疗保险制度体系建设起步于2000年的城镇职工医疗保险制度改革，2007年全面实施了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，随着三项制度的运行，我州医疗保险完成了从制度全覆盖向人群全覆盖的新跨越，编织了覆盖全州所有城乡居民的“医疗保障网”，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的问题，对于满足群众基本医疗需求、提高城乡居民健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了至关重要的作用。按照党中央、国务院和省委省政府的决策部署以及州委、州人民政府安排，坚持保障适度、收支平衡，综合考虑我州经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，在确保整合后城乡居民基本医疗保险总体待遇不降低的前提下，制定出台了《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），顺利实现城镇居民医保和新农合两项制度和机构整合，建立全州统一的城乡居民医保制度，“十统一”政策顺利落地实施。全州近250万城乡居民看病就医不再区分“城里人和乡下人”，只要按时足额缴纳了城乡居民医疗保险费即可公平享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇（含特殊疾病门诊医疗费用）、生育分娩医疗待遇、大病保险医疗待遇四类医疗待遇。在各类医疗待遇标准确定上，既兼顾了原新农合标准，也综合平衡考虑了城镇居民和职工医保的标准，在提取新农合和城镇居民医保近三年（2014、2015、2016年）基金运行数据进行测算的基础上，遵循保障适度、兼顾公平的原则，参考出台了整合政策的昆明市、玉溪市及省人社厅与省卫计委两部门下发的指导标准，围绕深化医药卫生体制改革确定的“政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右”的要求，立足我州社会经济发展水平、筹资水平、基金承受能力，均衡兼顾城镇职工基本医疗保险筹资和待遇保障水平，配合分级诊疗的实施，确定了我州城乡居民基本医疗保险各类医疗待遇保障标准。

二、关于第1点建议。2017年城乡居民启动实施后，根据基金运行实际，我们及时对部分待遇标准进行了调整。一是针对建档立卡贫困人口，除在《暂行办法》中明确的倾斜政策外，对部分待遇作了调整提高，主要是：按规定办理就诊和转诊转院手续的基金支付比例不低于65%；糖尿病和高血压患者门诊费用年度支付限额分别提高至1800元、1440元、基金支付比例提高至60%；确保住院医疗费用在政策范围内的报销比例不低于70%；大病保险不封顶，超过大病保险基金最高支付限额的政策范围内住院医疗费用，由大病保险基金支付90%。二是调整提高适用于全体参保城乡居民的部分待遇。主要是：对列为楚雄州城乡居民基本医疗保险的20种重大疾病的住院医疗费用大病保险基金支付不封顶，政策范围内的住院费用对个人承担部分给予30%的补助报销；参保人员患城乡居民基本医疗保险规定的12类门诊特殊疾病发生的门诊医疗费用，纳入城乡居民医疗保险按70%的比例进行报销，其中，重性精神病和慢性肾功能衰竭不设起付线，政策范围内费用按90%报销；对中草药和中医适宜技术基金支付给予适当倾斜，住院基金支付比例提高5%，门诊基金支付比例提高10%，将州中彝医医疗集团院内制剂按照省相关程序办理并纳入统筹区域内居民医保支付范围；经民政等部门核定建档立卡的困境儿童因病住院基金支付比例提高5%。三是对重性精神病及肇事肇祸精神病人稳定期家庭门诊治疗费用全年在2000元以内包干使用，患者个人不再承担10%的自付部分。关于建档立卡贫困人口个人缴费部分问题，我局已经制定出台《楚雄州2017年医疗保险健康扶贫工作方案》，我们将按照省人社厅和省财政厅有关文件精神认真加以落实。通过上述政策的调整完善，应该说城乡居民医疗保险待遇保障水平整体上已高于原来的水平。

三、关于取消城乡居民医保普通门诊单月100元封顶的建议。我们在规范参保城乡居民普通门诊待遇方面，吸纳了原城镇居民医保管理模式，实行单次、单月和年度限额管理，主要目的是限制了一些医生和参保人员的非医疗利益冲动，防范道德风险。尤其是两项制度整合后，为解决县城所在地参保城乡居民门诊就医问题，门诊减免范围扩大至实行药品零差率销售的二级医疗机构，若不对当月减免限额做适当限制，势必造成大量的医保资金消耗在门诊上，从而失去大病保障作用。通过广泛调研分析，结合你提出意见建议，为进一步促进分级诊疗制度推进实施，引导参保城乡居民合理有序就医，将于9月1日取消乡、村医疗机构门诊减免单次和单月限额管理措施，并与新的城乡居民医保信息系统上线时同步实施。

四、关于将儿童特发性早熟纳入城乡居民医保特殊疾病门诊管理体系问题，我们将加强调研，根据基金运行情况做适当调整。

五、关于取消自残自杀行为产生的医疗费城乡居民医保基金不予支付的规定的建议。我州现行的城镇职工和城乡居民基本医疗保险，是在改革实践中建立起来的基本医疗保险制度，既遵循了社会保险“适度保障”的基本原则，又坚持从我国社会主义初级阶段的基本国情出发，与我州经济社会发展水平是相适应的。全民医保是综合考虑经济发展水平和制度本身特点及可持续发展的需要，从制度上保证每个公民都公平享有基本医疗保障，而不是什么都保。从责任与义务对等的角度上讲，将少数参保人员因自身故意行为所致伤害产生的医疗费用，转移给广大参保人员共同筹集起来的医保基金支付有失公平，也与我州目前基本医疗保障水平和范围还不相适应。

目前，我州已基本完成了理顺管理体制、统一待遇政策，但仍存在一些亟待解决的问题。在接下来的工作中，我们将重点围绕“整合信息系统和提升服务效能”，积极主动与相关部门搞好协调配合，在现有经办管理资源的基础上，按照“数据向上集中、服务向下延伸”的要求，实现所有城乡居民持卡就医结算，进一步优化和规范转诊转院，为全体城乡居民提供更加优质的服务，确保各项政策落实到位。同时，加强城乡居民基本医疗保险制度运行监测和效果分析评价，根据基金运行情况，适时调整相关政策，在基金承受能力范围内，逐步提高城乡居民保障待遇水平，切实减轻参保患者家庭经济负担，造福全州各族人民群众。

感谢你对我州人力资源和社会保障工作的关心和支持，谢谢！

楚雄州人力资源和社会保障局

2017年7月31日