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关于征求《楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医

发布时间:2018-07-26作者:李永军浏览量:

楚雄州广大城乡居民基本医疗保险参保人员:

为健全完善我州城乡居民医疗保险待遇保障体系,切实减轻城乡居民慢性病患者门诊医疗费用负担,我局起草了《楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇的通知(征求意见稿)》,现公开征求意见,请你结合实际提出修改意见,于8月4日下午5点前反馈给楚雄州人力资源和社会保障局医疗生育保险科,可先将电子版发邮箱:2645114228@qq.com,谢谢你的配合和支持。

联系人及电话(传真):李永军 3369411

楚雄州人力资源和社会保障局

2018年7月26日

楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇的通知

(征求意见稿)

各县市人力资源和社会保障局:

根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(云人社发〔2016〕310号)和《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》(楚雄彝族自治州人民政府公告第52号)精神,为健全完善城乡居民医疗保险待遇保障体系,切实减轻城乡居民慢性病患者门诊医疗费用负担,结合城乡居民基本医疗保险基金运行情况,经州人民政府同意,决定实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇,现将有关事项通知如下。

一、病种范围

城乡居民基本医疗保险慢性病病种范围为:(1)慢性肾炎(肾病综合症);(2)冠心病;(3)糖尿病;(4)原发或继发性高血压II—III期;(5)甲状腺机能亢进;(6)甲状腺机能减退;(7)癫痫;(8)支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘);(9)肺心病、慢性阻塞性肺气肿;(10)心力衰竭;(11)脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症);(12)活动性肺结核;(13)慢性活动性肝炎;(14)类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)。

二、医疗待遇

(一)在一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险慢性病门诊费用基金支付起付标准为200元,与住院起付标准分别计算。建档立卡贫困人口不设起付线。

(二)参保人在医疗保险协议定点医疗机构就医发生的慢性病门诊医疗费,符合政策规定范围的按病种实行限额支付,在限额范围内由统筹基金支付60%。建档立卡贫困人口患糖尿病、原发或继发性高血压II—III期、活动性肺结核,经批准门诊费用基金支付比例提高至80%。慢性病各病种支付项目、支付比例和最高支付限额标准见下表。

序号

病种名称

支付项目

起付金

支付

比例

年医疗费额度(元)

年基金支付额度(元)

复审年限

1

慢性肾炎(肾病综合征)

检查费、化验费及药物治疗

200

60%

4000

2400

2年

2

冠心病

检查费、化验费及药物治疗

200

60%

3000

1800

3年

3

糖尿病

检查费、化验费及药物治疗

200

60%

3000

1800

3年

4

原发或继发性高血压极高危组

检查费、化验费及药物治疗

200

60%

2400

1440

3年

5

甲状腺机能亢进

化验费及药物治疗

200

60%

1200

720

2年

6

甲状腺机能减退

化验费及药物治疗

200

60%

1200

720

2年

7

癫痫

检查费及药物治疗

200

60%

1500

900

3年

8

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

检查费及药物治疗

200

60%

3000

1800

2年

9

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

检查费及药物治疗

200

60%

4000

2400

3年

10

心力衰竭

检查费及药物治疗

200

60%

2000

1200

免于复审

11

脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

检查费及药物治疗

200

60%

2000

1200

2年

12

活动性结核病

检查费及药物治疗

200

60%

2000

1200

2年

13

慢性活动性肝炎

化验费及药物治疗

200

60%

4000

2400

2年

14

类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)

检查费及药物治疗

200

60%

2000

1200

3年

(三)城乡居民参保人员因患慢性病病种目录内多种疾病需门诊治疗并达到准入标准的,可自行选择申报两种(含两种)以上慢性病门诊医疗待遇。申报两种(含两种)以上慢性病门诊医疗待遇的,其复审年限以申报病种中复审年限最短的一个病种为准,享受待遇额度以其中年基金支付额度最高的一个病种为准。具体操作为:

1.如同时申请“1.甲状腺机能亢进(复审年限2年、年基金支付额度720元);2.糖尿病(复审年限3年、年基金支付额度1800元);3.原发或继发性高血压极高危组(复审年限3年、年基金支付额度1440元)”三种慢性病门诊医疗待遇,“复审年限”以最短的“甲状腺机能亢进”为标准审批。三个病种的复审年限统一定为2年;享受待遇额度以年基金支付额度最高“糖尿病”为标准核定审批,年基金支付额度定为1800元。

2.在年内初次申报的,从申报当月开始享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇,年基金支付额度从申报当月起算。例如:参保城乡居民于4月份初次申报 “糖尿病(复审年限3年、年基金支付额度1800元)”门诊医疗待遇时,享受待遇额度为1800元/12月×9个月=1350元,即当年享受4至12月共计9个月的基金支付额度,为1350元;后两年享受全年的基金支付额度,为1800元。

3.在复审年限内申请增加新病种的,从申报当月开始享受增加的门诊医疗待遇,同时复审年限根据情况调整。例如:年初已批复“1.原发性高血压极高危组、2.糖尿病”,后又于4月份要求增加“慢性肾炎(复审年限2年、年基金支付额度2400元)”,则需作如下调整:

(1)新增加的“慢性肾炎”的门诊医疗待遇从申报当月(4月)起算,当年的年基金支付限额为原先审批的“原发性高血压极高危组、糖尿病” 1800元;第二年的基金支付限额调整为“原发性高血压极高危组、糖尿病、慢性肾炎”的基金最高支付限额2400元。

(2)复审年限从原先的3年调整为2年。

(四)复审年限到期后申请继续享受慢性病门诊医疗待遇的,需重新提供申报病种的全套申报资料。提交申报资料的时间根据批复享受待遇期到期年度的10月1日至12月31日。

(五)在一个自然年度内,慢性病门诊医疗费用基金支付额与住院医疗费用基金支付额分别单独累积计算。

(六)经批准享受慢性病门诊待遇的参保人员,住院期间不得同时享受慢性病门诊待遇。

三、准入条件和申报管理

(一)慢性病门诊准入标准参见《楚雄州城乡居民医疗保险慢性病门诊准入标准、用药范围及复审时间》(附件1)。

(二)参加楚雄州城乡居民医疗保险并连续缴费满两年(楚雄州城镇职工和原楚雄州城镇居民、新农合缴费年限可合并计算)的参保人员可申请慢性病门诊医疗待遇。

(三)患有本通知规定的慢性病的参保人员,需申请办理门诊待遇资格的,可到参保地医保经办机构领取或从楚雄州人力资源和社会保障网自行下载《楚雄州城乡居民医疗保险慢性病门诊待遇申报表》(附件2),填写相关信息,经“准入标准”规定的二级及以上公立医疗机构进行病情诊断和病种认定,附认定病种所需的确诊资料(诊断资料原则上为原件,提供复印件的,须在复印件上加盖医院相关科室印章),持相关材料提交参保地乡镇(社区)卫生院进行初审、汇总后,按月统一向参保地乡镇(街道)社会保障服务中心进行申报。

(四)各乡镇(街道)社会保障服务中心应按时对参保人员提交的慢性病门诊申报材料进行审核。慢性病门诊每季度末组织审核或评审一次。审核符合条件的,7个工作日内办结并录入信息,并将审批病种信息记录在《家庭签约医生服务手册》。

四、报销范围

(一)慢性病门诊的报销范围限于确定的慢性病病种相关的药品费、检查费、化验费,各病种的诊疗报销范围详见附件1。

(二)慢性病门诊报销范围的药品(包括中草药)、项目需严格按照云南省城乡居民医疗保险药品目录执行,目录规定有限制条件的,须按限制条件执行。

五、就医管理

(一)享受慢性病门诊医疗待遇的参保人员到医疗保险协议定点医疗机构就诊,应出示社会保障卡、家庭医生签约服务手册,并使用门诊病历本,以便医疗机构记录就诊情况。

(二)参保患者不按要求在医疗保险协议定点医疗机构实行即时结算,或在零售药店、非选定的医疗机构就医的,其医疗费用医保基金不予支付。

(三)定点医疗机构提供慢性病门诊医疗服务时,须严格执行云南省城乡居民医疗保险药品目录和楚雄州城乡居民慢性病门诊用药报销范围。每次门诊处方用药量不超过2个月,超报销范围和用药量规定的费用不予支付。

(四)定点医疗机构应设置慢性病门诊收费窗口,并将相关药品及诊疗项目费用明细如实录入医保信息系统上传所属医保经办机构,并按月单独保管特殊疾病、慢性病门诊处方等资料,以备医保经办机构核查。

六、费用结算

(一)慢性病患者在统筹区内(含楚雄州内跨县市居住或务工)医疗机构就诊时实行即时结算,个人支付应自付部分,医保基金支付部分由定点医疗机构向属地医保经办机构申报。

(二)长期在楚雄州外居住或务工的慢性病参保人员,办理相关备案登记手续后,就近在居住(务工)地医疗保险协议定点医疗机构就诊,门诊医疗费用由个人垫付,最迟于次年3月31日前将门诊发票原件、处方(或收费清单)原件等交参保地乡镇(街道)社会保障服务中心审核报销。费用报销所需资料不符合规定或逾期交单的,原则上不予支付。

七、违规处理规定

(一)各医疗保险协议定点医疗机构必须严格执行和遵守城乡居民医疗保险政策,严禁以替换项目或药品、虚传医疗费用等非法手段骗取医保基金,定点医疗机构应对其分支医疗机构加强管理,对分支医疗机构骗取医保基金行为负相应责任。

(二)城乡居民参保人员通过伪造变造病情诊断证明和慢性病申报资料等手段提供虚假材料骗取慢性病门诊医疗待遇的,取消其享受的医疗待遇,所骗取的医保基金由参保地医保经办机构负责追回并按相关规定进行处理。

八、其他事项

(一)各级医保经办机构、定点医疗机构应严格执行本通知规定的审核标准和程序,不得降低标准和扩大特殊疾病、慢性病病种、用药、诊疗范围。各县市医保局负责对辖区的慢性病门诊医疗待遇进行监督、指导和检查。

(二)本通知自2018年 月 日起执行。

(三)参保城乡居民普通门诊费用与慢性病门诊费用基金支付额度分别累计计算。

(四)今后如上级对慢性病病种范围、准入标准及用药诊疗报销范围等规定重新调整的,遵照新的规定执行。

附件: 1. 楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊准入标准、用药报销范围及复审时间

2.楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇申报表

楚雄州人力资源和社会保障局

2018年 月 日

附件1

楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊准入标准、用药报销范围及复审时间

病种名称

准 入 标 准

用 药 范 围

诊 疗 范 围

复审时间

慢性肾炎

(肾病综合症)

慢性肾炎准入标准: 1.有一次以上因本病住院史;

2.有一年病历记录;

3.有实验室诊断结果:

①尿蛋白阳性,红细胞常>3~5 个/HP或尿中畸形红细胞>8000个/ml或见管型;②贫血,血沉增快,血浆总蛋白降低,伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎; ③双肾B 超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。

审核标准:同时具备1、2、3条。

肾病综合症准入标准: 1.又一次以上因本病住院史; 2.有两次以上的病例记录,并有调整“激素”的处方、方案、记录; 3.有实验室诊断结果:①大量蛋白尿;②低蛋白血症,可伴有血脂升高。 审核标准:同时具备1、2、3条。

(1)《药品目录》西药部分

3.1.3 其他(限222)

8.2肾上腺皮质激素类药物

9.1 免疫抑制药物

16 循环系统药物(除外16.1强心药物,16.2抗心律失常药物)

17.1 利尿药物

18.2.1抗凝血药物

18.5 抗血小板药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药

(2)《药品目录》中成药部分:

1.9 扶正剂

1.16祛湿剂(限1.16.4化瘀祛湿剂,1.16.5消肿利水剂,1.16.6清热通淋剂,1.16.8扶正祛湿剂)

3.2肿瘤辅助用药(限909)

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

冠心病

1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果;

2.心肌梗死的病历记录,心肌坏死标志物检查(TnI、TnT、CK、CKMB);

3.二级以上医院冠心病住院史;

4.三次以上(含三次)心电图ST、T明显缺血性改变,或运动试验阳性;

5.有典型的心绞痛症状。

审核标准:具备1或2中任意一条,或具备3、5两条中的任意一条加4条。

(1)《药品目录》西药部分:

8.5.1胰岛素(除外373)

13.2 抗焦虑药物

16 循环系统用药 18.2.1.2 其他(限984)

18.5抗血小板药物

19调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.5.2回阳救逆剂

1.7 开窍剂

1.9 扶正剂

1.10 安神剂

1.12 祛瘀剂

1.16.8扶正祛湿剂(限803)

1.17 化浊降脂剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

糖尿病

1.有糖尿病症状(口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等),任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;

2.若无糖尿病症状,任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性;

3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;

4.有并发症。

审核标准:必须具备1或2条,加3、4中任意一条。

(1)《药品目录》西药部分:

1 抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌素药物,1.4抗真菌药物,1.5.1广谱类)

8.5 胰岛素及其他影响血糖的药物

8.8 其他激素及调节内分泌功能药物

12.9其他(限626)

15.4胃动力药物

15.7泻药

16.11 调血脂药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

20.1 皮肤科外用药物

20.2 眼科用药(限1129、1130)

《药品目录》中成药部分:

1.1.4扶正解表剂(限49)

1.3 泻下剂

1.9 扶正剂

1.10安神剂

1.12.8化瘀通脉剂

1.14 消导剂

1.15.7祛风通络剂

1.16.8扶正祛湿剂(限803)

1.17 化浊降脂剂

5 眼科用药

8 皮肤科用药

(3)符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

原发或继发性高血压

1.有半年以上高血压(符合2005年及2010年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准:非同日三次测量血压高于140/90mmHg)病史及有服用降压药物记录;

2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾);

3.眼底动脉改变Ⅱ级以上。

审核标准:同时具备1、2、3条。

(1)《药品目录》西药部分:

12.4脑血管病用药物

16 循环系统药物

17.1 利尿药物

18.5 抗血小板药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.5.2回阳救逆剂

1.9.2养血剂(限331)

1.9.8益气复脉剂

1.12 祛瘀剂

1.15 治风剂

1.16.8扶正祛湿剂(限803)

1.17 化浊降脂剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

甲状腺功能亢进

1.有近半年来服用增加甲状腺功能的用药记录;

2.同位素扫描或甲状腺功能检测(如:血清总甲状腺素、游离甲状腺素、总三碘甲腺原氨酸、游离三碘甲腺原氨酸,促甲状腺激素、131I摄取率)异常的记录。

审核标准:同时具备1、2条。

(1)《药品目录》西药部分: 6维生素及矿物质缺乏症用药物

8.2 肾上腺皮质激素类药物

8.6 甲状腺激素及抗甲状腺药物 8.7钙代谢调节药物 9.1免疫抑制药(限412,413) 10.1.1作用于DNA化学结构的药物(限439,449)

16.5β受体阻滞药物

16.11调血脂药物

17.1 利尿药物

18.3 抗贫血药物

18.4 升白细胞药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.9 扶正剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

甲状腺功能减退

1.有近半年来服用减少甲状腺功能的用药记录;

2.同位素扫描或甲状腺功能检测(如:血清总甲状腺素、游离甲状腺素、总三碘甲腺原氨酸、游离三碘甲腺原氨酸,促甲状腺激素、131I摄取率)异常的记录。

审核标准:同时具备1、2条。

(1)《药品目录》西药部分: 6维生素及矿物质缺乏症用药物

8.2 肾上腺皮质激素类药物

8.6 甲状腺激素及抗甲状腺药物 8.7钙代谢调节药物 9.1免疫抑制药(限412,413) 10.1.1作用于DNA化学结构的药物(限439,449)

16.5β受体阻滞药物

16.11调血脂药物

17.1 利尿药物

18.3 抗贫血药物

18.4 升白细胞药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.9 扶正剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

癫痫

1.二级以上医院(含二级)专科诊断“癫痫”的病情证明;

2.有癫痫发作史,或半年以上服抗癫痫药物记录;

3.脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。

审核标准:具备1、2或1、3条。

(1)《药品目录》西药部分:

12.3 抗癫痫药物

12.4 脑血管病用药物

12.7 镇静催眠药物

13.2 抗焦虑药物

13.3 抗郁抑药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.7开窍剂

1.10 安神剂

1.12 祛瘀剂

1.15 治风剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)

支气管扩张准入标准: 1.胸部HRCT(高分辨CT)诊断为“支气管扩张”;

2.一次住院病史;

3.具有两年的病程(咳嗽、咳脓痰、反复咯血)。

审核标准:具备1条,加2、3中任意一条。

支气管哮喘准入标准: 1.有住院史,或一年内两次以上门诊急诊治疗史(有反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关);

2.支气管激发试验(或运动激发实验阳性),支气管舒张试验阳性,昼夜PEF(最高呼气流量)变异率≥20%。

审核标准:同时具备1、2两条。

(1)《药品目录》西药部分:

1 抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物,1.5抗病毒药物)

5.3.2其他辅助药物(限280)

8.2 肾上腺皮质激素类药物

11 抗变态反应药物

14 呼吸系统药物

18.1 止血药物及抗纤维蛋白溶解药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.1 解表剂

1.4 清热剂

1.6 化痰、止咳、平喘剂

1.9 扶正剂

1.13.2疏肝和胃剂(限615)

3.2肿瘤辅助用药(限909)

7.1.1 内服药(限1073,1077,1080,1084)

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

肺心病、慢性阻塞性肺气肿

1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录;

2.肺功能检查:FEV1/FVC〈70%,FEV1〈80%预计值;

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

审核标准:同时具备1、2、3条。

(1)《药品目录》西药部分:

1 抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌素药物,1.4抗真菌药物,1.5.1广谱类药物,1.6其它抗菌药物) 8.5.1胰岛素(除外373)

9.2 生物反应调节药物(限430,431,432,434)

14 呼吸系统药物

16 循环系统药物(限16.1强心药物,16.2抗心律失常药物,16.6作用于α受体的药物,16.10抗休克血管活性药物,16.12其他药物)

17.1 利尿药物

18.3抗贫血药物

18.5抗血小板药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.4.1清热泻火剂(限82)

1.5.2 回阳救逆剂

1.6 化痰、止咳、平喘剂

1.9 扶正剂

1.12 祛瘀剂

3.2 肿瘤辅助用药(限909)

(3)符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

心力衰竭

1.各种原因引起的心衰,包括左、右心衰;

2.有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状;有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等;

3.有一次以上因心力衰竭住院史;

4.有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。

审核标准:同时具备1、2、3、4条。

(1)《药品目录》西药部分:

1 抗微生物药物(限1.1抗生素类药物,1.2合成抗菌药物,1.4抗真菌药物,1.5.1广谱类,1.6其他抗菌药物)

8.2 肾上腺皮质激素类药物

8.5.1胰岛素(限373)

14 呼吸系统药物

16 循环系统药物

17.1 利尿药物

18.5抗血小板药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1 内科用药

1.4.11清热泻火剂(限82)

1.5.2 回阳救逆剂

1.6 化痰、止咳、平喘剂

1.9 扶正剂

1.12 祛瘀剂 (3)符合本病种治疗的中药饮片

免予复审

脑血管意外(包括脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)

1.有一次及以上脑卒中病史;

2.有最近五年内的CT或MRI检查报告;

3.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下;语言障碍,吐字不清或智力障碍;上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。

审核标准:同时具备2条即可。

(1)《药品目录》西药部分:

12.3 抗癫痫药物

12.4 脑血管病用药物

12.6 中枢兴奋药物

12.9 其他

13.2 抗焦虑药物

13.3 抗郁抑药物

16.4 钙拮抗药物

16.7 血管紧张素转换酶抑制药物 16.8 血管紧张素II受体拮抗药物 16.11调血脂药物

16.12其他药物

18.5 抗血小板药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.7 开窍剂

1.10 安神剂

1.12 祛瘀剂

1.15 治风剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

活动性肺结核

1.病原学诊断(痰结核菌检查-涂片或培养);

2.影像学检查(X线和/或CT诊断);

3.有近半年内服抗结核病药物史资料。

审核标准:具备1、3条或2、3条。

(1)《药品目录》西药部分:

1.2.2喹诺酮类药物

1.3.1抗结核病类药物

1.4抗真菌药物

1.5.1广谱类药物

6 维生素及矿物质缺乏症用药物

14 呼吸系统药物

18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

22.2 其他(诊断用药)

(2)《药品目录》中成药部分:

1.4.1清热泻火剂(限82)

1.6 化痰、止咳、平喘剂

1.9.3.2滋补心肺剂

3.2肿瘤辅助用药(限909)

7.1.1内服药(限1073,1077,1080,1084)

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

慢性活动性肝炎

1.二级(含二级)以上传染病医院或三级医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”;

2.有近一年传染病医院或三级医院专科住院史及门诊用药记录;

3.有实验室诊断肝功能异常报告(肝功能ALT反复升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白比例异常,丙种球蛋白持续升高,胆红素异常,凝血酶原活动度降低,胆碱酯酶降低,HBsAg阳性超过6个月)或肝活检诊断肝组织病理炎症和(或)纤维化分级中度(G2S2)及以上;

4.相关影像学检查(B超、CT、腹腔镜等)结果符合肝硬化早期的改变。

审核标准:同时具备1、2、3或1、2、4条。

(1)《药品目录》西药部分:

1.5抗病毒药物

6 维生素及矿物质缺乏症用药物

8.2 肾上腺皮质激素类药物

9.1 免疫抑制药物

9.2 生物反应调节药物

15.10肝病辅助治疗药物

15.11利胆药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

(2)《药品目录》中成药部分:

1.4.3.2清肝解毒剂

1.4.3.3清肝胆湿热剂

1.9.3.3滋补肝肾剂

1.13 理气剂

1.14 消导剂

(3)符合本病种治疗的中药饮片

两年复审

类风湿关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)

1.晨僵至少一小时(≥6周);

2.3个或3个以上的关节肿(≥6周);

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);

4.对称性关节肿(≥6周);

5.皮下结节;

6.手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎;

7.类风湿因子阳性(滴度>1:32)或血清高滴度抗角质蛋白抗体(AKA)或抗环瓜氨酸多肽抗体(CCP抗体)阳性。

审核标准:具备4条或4条以上标准。

(1)《药品目录》西药部分:

3 解热镇痛及非甾体抗炎药物(除外缓解感冒症状的复方OTC制剂)

8.2 肾上腺皮质激素类药物 8.7 钙代谢调节药物

9 .1免疫抑制药物

9.2.4其他(限426)

10.1.1 作用于DNA化学结构的药物

10.1.2 影响核酸合成的药物

15.1.1 抗酸药物及胃粘膜保护药物

15.1.2.2 质子泵抑制药物

15.13 其他消化系统药物

19 调节水、电解质及酸碱平衡药物

21.1 重金属、类金属中毒解毒药物(限1183)

(2)《药品目录》中成药部分:

1.4.3.4清利肠胃湿热剂(限188)

1.16 祛湿剂(限1.16.1散寒除湿剂,1.16.2清热除湿剂,1.16.3祛风除湿剂,1.16.8扶正祛湿剂)

7.2活血通络剂 (3)符合本病种治疗的中药饮片

三年复审

附件2

楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇申报表

年第 号

申报单位: 申报时间: 年 月 日

申请人姓名

性别

出生日期

粘贴照片

社会保障卡号

身份

证号

联系电话

参保地(具体到社区或村)

申报病种

选择就诊的定点医疗机构

申请人病史自述

申请人签名:

日期: 年 月 日

医院诊断意见

诊断医生: 科室负责人: 诊断医院(签章) 年 月 日

医保中心意见

根据《楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇保障有关问题的通知》规定,经评审,同意你从 年 月 日起享受_____________ ____病 种门诊医疗待遇资格。

医疗保险管理局

年 月 日

注:患者提交申报审批表时,须按《楚雄州人力资源和社会保障局关于实施城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇保障有关问题的通知》相关病种准入标准,提供公立二级及以上医保协议定点医院对申报病种的检查诊断材料(包括检查、化验报告单,病史证明等)。本表提交一式两份。

注意事项

一、经批准的慢性病患者须到医保协议定点医疗机构就医,到非定点的医疗机构和各类零售药店就医、购药发生的医疗费用不予结算和报销。住院期间不得同时享受慢性病门诊医疗待遇。

二、经批准的慢性病病患者须到选定的医保协议定点医疗机构就医,到非选定的协议定点医疗机构就医的,按《楚雄州医疗保险就医管理规定》第九和第十一条转诊转院的相关规定办理。

三、此门诊医疗待遇限于批准病种用药报销范围的药品、符合城乡居民医疗保险慢性病门诊支付范围的检查、治疗、化验等费用。超报销范围的费用,医保基金不予支付。

四、门诊就诊时每次处方用药量原则上不超过2个月;同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致,如前后处方用药量重复,重复部分的费用医保基金不予支付。

五、门诊医疗费用的结算报销。

1、慢性病参保人员在楚雄州内医疗保险协议定点医疗机构就诊时,凭本人《社会保障卡》在医疗机构直接结算医疗费用,个人只需支付属个人应自付的部分即可。

2、在楚雄州外长期驻外或务工的慢性病参保人员在当地定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费用,先由个人垫付,于次年3月31日前将相关医疗费用单据和资料交参保地医保中心进行审核报销(单据资料包括:门诊费用发票、门诊处方、门诊处方清单或机打小票、相关检查、化验的报告单原件和相关治疗项目的明细单原件)。逾期未交单的,不予受理和报销。

六、相关文件和《楚雄州城乡居民基本医疗保险慢性病门诊医疗待遇申报表》可在楚雄州人力资源和社会保障网查询和下载,网址:http://www.cxrs.gov.cn/

主办:楚雄州人力资源和社会保障局  承办:楚雄州人力资源和社会保障局宣传信息科

系统运行维护:楚雄州人力资源和社会保障局宣传信息科    联系电话:0878-3369165

公安局备案号:53230103202021号   滇ICP备08101678号  网站标识码:5323000012